Sundt于年首先提出脑高灌注综合征(CHS)的概念，是指颈动脉内膜剥脱术(carotidendarteretomy，CEA)后没有发生脑缺血的患者。在临床上出现血压升高，术侧头痛，癫痫和短暂性局灶神经功能缺损的症候群。后来，有学者提出，CHS的定义不仅应考虑临床症状，还应包括影像学标准，即脑血流量高于术前或基线水平和(或)头部灌注核磁、灌注CT证实术侧人脑半球存在高灌注。目前，随着CEA和颈动脉支架成形术(CAS)的日益广泛开展。深入了解CHS的基础与临床，以及正确识别与处置CHS，具有非常重要的意义。
一、CHS的发生
CEA或CAS术后发生CHS的危险困素包括：年龄(75岁)、脑卒中史、长期高血压病史、同侧颈内动脉重度狭窄、对侧颈动脉狭窄、侧支循环建立不充分、脑血管反应性不佳等。Bouri等汇总了36项研究结果发现。CHS患者的术后平均收缩压为mmHg(1mmHg=0.kPa)。在发生症状时，平均收缩压为mmHg，远高于总体术后平均收缩压mmHg。术前高血压强烈提示，可能会出现术后高血压。术后难以控制的高血压常伴有脑血管自动调节机制的受损，从而导致脑组织缺血部位的高灌注。Nou-raei等报道，CEA手术会破坏同侧颈动脉压力感受器，这种现象也可见于严重颈动脉狭窄或闭塞的患者。CEA术后高血压及压力反射受损的共同参与是导致CHS的主要原因。
颈动脉重度狭窄的患者，由于患侧大脑半球长期处于低灌注状态。脑内小动脉极度扩张，脑血管自主调节机制受损。此类患者在CEA或CAS术后，术侧颈内动脉血流大量增加，由于脑内小血管不能相应收缩，使得同侧脑血流速度持续升高，大脑半球脑组织呈高灌注状态，扩张的小血管床渗漏大量血浆成分，形成血管源性脑水肿。导致颅内压升高。另外，三叉神经血管反射障碍以及血脑屏障破坏导致白蛋白外渗等因素也可能参与CHS形成的病理生理过程。
二、CHS的临床表现
Moulakakis等汇总了13项(例)关于CEA术后CHS和9项(例)CAS术后CHS的研究，发现CEA和CAS术后CHS发生率分别为1.9％和1.16％。Ogasa-wara等研究发现，例患者CHS平均发生于CEA术后(5.8士6.0)d，CAS术后(1.6士2.3)d，有显著差异。这种时间差异可能与下列因素有关：(1)CAS与CEA比较，出现术后栓塞而导致脑缺血灶的证据更多。当暂时位于脑动脉中的微栓子被吸收，血管再通，就可以发生CHS；(2)CAS与CEA比较，更易发生短暂性心动过缓或低血压，这导致的严重脑缺血可以产生大量活性氧，引起同侧脑动脉的广泛内皮损伤，从而在术后早期增加颅内出血风险。
CHS的常见临床表现包括：意识水平下降、意识内容改变和头痛，常表现为中到重度位于术侧的搏动性头痛。剧烈头痛可引起血压持续升高，高血压又可加重脑组织的高灌注状态，形成恶性循环，最终诱发脑内小血管破裂，造成脑出血的严重后果。其他常见症状包括：皮质受损的症状(如偏瘫、偏身感觉障碍、意识障碍和失语)以及痫性发作(如局灶运动性癫痫，或泛化为全面强直阵挛发作的癫痫)，相对少见的症状包括共济失调、视觉异常和精神症状等。有学者研究发现，CHS(甚至是无症状的CHS)与CEA术后认知功能受损有关，CHS的发展与持续性认知障碍有关。因此，即使CHS不导致脑出血，也可以使一些患者致残。
三、CHS的识别及判断
随着医学技术的飞速发展，一些辅助检查手段的出现，为临床有效识别CHS提供了有益帮助。
头颅CT传统头颅CT通常对于早期识别CHS帮助很小，CAS或CEA术后头颅CT提示弥漫性或片状白质水肿、占位效应或术侧颅内出血可能与CHS有关。
头颅MRICHS在MRI上的异常表现包括：脑白质水肿、局灶性梗死、局限性或大范围脑出血等。Cho等研究发现，CAS或CEA术后出现严重神经功能缺损的患者，术后ld在对比剂增强的头颅MRI的液体衰减反转恢复序列上可见到术侧半球的脑膜明显强化，提示存在再灌注损伤。磁共振灌注成像可以证明，CEA术后出现CHS的患者，两侧大脑半球存在脑血流量差异。但是，对于对侧颈动脉存在狭窄或闭塞的患者，这种方法不能准确评估脑血流量。一些新的MRI技术有助于识别具有CHS高危风险的患者。(1)连续动脉自旋标记灌注MRI可以评价大血管分布区脑血流量的改变。它可以检测脑的病理状态，如低灌注、脑血管反应性不佳和术后高灌注状态等。(2)术前采用质子磁共振波谱测量脑的温度。有助于识别CEA术后易出现CHS的高危患者。CEA术前脑温度的差异(颈动脉狭窄侧半球和健侧半球比较)和CEA术后即刻脑血流量的增加呈线性关系，差异有统计学意义。术前脑温度的差异增加是预测CEA术后高灌注的独立危险因素。
经颅多普勒超声有助于了解术前是否存在低灌注、脑血管的反应性以及术后是否发生高灌注等信息。术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关。有学者提出术中监测颈内动脉远端压力可以预测CEA术后高灌注的发生。术中颈内动脉远端压力降低(＜40mmHg)对于预测术后高灌注具有很高价值。
单光子发射计算机断层摄影可以用来检测术前脑血流的储备功能、脑反应性是否存在异常(乙酰唑胺试验)以及术后是否存在高灌注，它是识别CHS的敏感方法，可以区分脑缺血和高灌注。最近，Sato等报道，对CEA患者采用单光子发射计算机断层摄影技术进行术前检查。术侧中枢苯二氮卓受体结合电位/脑血流量的比值明显高于对侧，是预测发生术后缺血事件和CHS的独立危险因素。
正电子发射断层显像在CAS术前及术后进行正电子发射断层显像，可以发现脑血流量、灌注压和氧代谢的变化。研究表明，在CAS术后急性期，如果脑血流量和灌注压明显升高，而脑血管储备无明显增加，两者之间的差距过大可能会产生CHS。
近红外分光镜可以通过监测脑局部血氧饱和度变化，为分析脑血流变化提供依据。当大脑耗氧和体循环血氧饱和度稳定时。脑局部血氧饱和度上升提示脑血流量增加。有研究报道，在CEA和CAS术后，大脑局部氧饱和度上升和脑血流量增加呈正比。局部脑血氧饱和度增加是预测CHS的一个有效的指标。
眼充气体积描记法该方法简便易行，可以通过测量眼动脉血流量来了解大脑动脉的血流情况。有研究显示，如CEA术后眼动脉血流量上升超过％，则发生CHS的危险性很高。
对比剂增强的经颅实时彩色超声有助于预测CEA术后是否存在高灌注。有研究报道，大脑中动脉平均血流速度/术前值≥1.5有助于诊断CHS。
四、CHS的预防
CHS的预防包括控制高血压，选择合适的手术时间、麻醉类型和麻醉药物等方面。
控制血压术前控制血压对于预防CHS十分重要。有研究报道，CAS围手术期基础收缩压mmHg的患者会因血流动力学不稳定而处于高危状态；而收缩压变化50mmHg时，变化越大，发生事件就越多。因此，应根据危险因素将患者进行分层。对于有高血压、同侧颈动脉狭窄90％和(或)对侧颈动脉狭窄的患者，应该保持血压/80mmHg，其余患者应该维持血压/90mmHg，自由基清除剂，如依达拉奉，可以减少CHS发生。
手术时间的选择如果在脑梗死后短时间内(3～4周)进行手术。术后发生高灌注，导致脑出血的风险较高，特别是对于大面积或者进展性脑梗死。有研究显示，对于神经系统症状稳定的患者，缺血性事件发生后2周内进行CEA会获益。双侧颈内动脉严重狭窄的患者，主张分期进行支架置入。先行狭窄严重血管CAS，3～6个月后。再行对侧狭窄血管CAS，给脑血管调节一个适应的过程。
麻醉的影响Kajiyama等对例CEA患者进行回顾性分析发现，患侧颈动脉重度狭窄、颈内动脉末端压力低以及脑血流量小的患者发生CHS的风险高，进行麻醉时要特别 五、CHS的治疗
在出现CHS后，治疗的事点在于防止症状进一步进展，并且进行影像学检查评估脑水肿和出血的情况。对于CAS或CEA术后可疑CHS的处理包括以下内容。
术后持续监测血压使其保持在正常或接近正常的水平对于血压不稳定的患者，CEA术后l周内应该密切观察血压变化。如果收缩压mmHg，应该住院观察，尤其是在出现了新发头痛的情况下。收缩压mmHg是一个有价值的指标。因为81％的CHS患者会出现收缩压mmHg。大脑自动调节机制恢复时间因人而异，较难确定治疗期限。有些专家建议术后6个月内一直给予治疗，有的以双侧大脑半球多普勒血流信号相等作为治疗结束的判定标准。多数专家认为经颅多普勒超声适合于CHS患者随访。
对于血压难以控制者可联合应用多种降压药物并切忌血压忽高忽低控制体循环血压是最常用的控制脑血流量的方法。理论上，那些对脑血流量没有直接影响或者能引起脑血管收缩的降压药物，对CHS有益，应该将脑灌注压和平均血压下降30％。β受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调肖范围内对颅内压的影响很小。α1β受体拮抗剂拉贝洛尔对脑血流量没有直接影响。应用在CHS中效果良好。α2受体拮抗剂可乐定可以减少中枢交感冲动传出，降低周围血管阻力。激活周用血管α2受体，减少儿茶酚胺释放。因而可降低血压、心率和心输出量，可用于CEA术后。对于血压难以控制者可加用镇静药物，辅助平稳降压。Suehiro等报道。镇静药物右美托咪定有助于控制CEA后出现的症状性CHS。
血管扩张剂(硝普钠)、钙拮抗剂(硝苯地平)、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能增加脑灌注，不适合CHS患者。
严密监测术侧大脑中动脉血流速度并给予相应处理对于有CHS高危风险的患者。可采用经颅多普勒超声密切监测CEA术后脑血流。12.5％的患者术后脑血流量为基础状态的2倍，可是仅有1％的患者出现临床症状。所以用脑血流量正常的2倍作为预测CHS的指标可能会出现假阳性的结果。当患者出现半球症状的时候。临床医师可以通过MRI或CT的灌注成像对脑的灌注差异进行量化。从而快速判断存在低灌注还是高灌注，也可以判断患者是否出现了脑损伤。如果出现了新的脑梗死，需要维持梗死灶附近半暗带的高灌注。
目前有充分证据表明，CEA与药物治疗比较。能够更有效的预防严重的症状性或非症状性颈动脉粥样硬化性血管狭窄患者再发脑卒中。除此之外，CAS作为另一种治疗严重颈动脉粥样硬化性血管狭窄的方法，其有效性及安全性正在获得更多循证医学证据的支持。CHS是上述2种治疗可能出现的并发症，深入认识并正确处置CHS是提高治疗成功率的重要保障。
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