急诊气道管理共识
急诊气道管理共识
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在２０１３年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。１急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：①在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。③急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。④目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。⑤急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。２基本概念２.１急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。２.２困难气管插管２.２.１困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分［２］（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。２.２.２困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管［２］。２.３紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态［１］。３急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“ＣＨＡＮＮＥＬ原则”初步评估患者气道情况。第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。详见急诊气道管理临床决策流程（图１）。
３.１ＣＨＡＮＮＥＬ原则３.１.１Ｃ（ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。３.１.２Ｈ（ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免ＣＯ２潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。当患者５５岁以上、肥胖（ＢＭＩ＞２６ｋｇ／ｍ２）、络腮胡、无牙、鼾症者易出现困难面罩通气［３］。球囊面罩通气分为四级，１～２级可获得良好通气，３～４级为困难面罩通气［１］（见表１）。Ｓｅｌｌｉｃｋ手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Ｓｅｌｌｉｃｋ手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流［４］。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约２０～４０Ｎ（１０Ｎ≈１ｋｇ）的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止反流［５-７］。部分患者使用Ｓｅｌｌｉｃｋ手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可［８］。
３.１.３Ａ（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口／经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺／切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。３.１.４Ｎ（ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要北京哪家医院可以治白癜风北京白癜风在哪家医院治疗比较好呢
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