导语
咽喉部及其邻近组织的病变使喉部通道（特别是声门处）发生狭窄或阻塞引起呼吸困难者称为喉梗阻，它不是一种独立性疾病，而是由各种原因引起的症状。呼吸困难引发的危害是缺氧及CO2蓄积，这两种情况对身体各组织器官都有危害，特别是对氧消耗量较大同时也是对缺氧最敏感的组织——脑和心脏的危害最为严重和危险。脑缺氧的时限为4min，心肌为15min，超过此时限将是不可逆型损害。其中，年龄小和营养不良者对缺氧和CO2蓄积耐受力较差，尤其婴幼儿声门狭窄，喉软骨未钙化，喉黏膜下组织疏松，喉部神经发育不完善，呼吸困难进展较成人为快。临床上，因医务人员对喉梗阻原因认识不充分，未能及时找到原因和实施抢救措施而引发的医疗纠纷时有发生。本文通过个案简析，探讨总结发生喉梗阻的常见原因，以提高医务人员的防范意识，减少医疗纠纷的发生。
案例回顾
76岁老年男性，因“咳嗽、咽痛伴发热37.5~39℃”于xxxx年4月8日8医院内科就诊。既往糖尿病史20年，右肺结核30年，查体：急性病容，扁桃体不肿大，双肺无干湿性啰音。血常规：白细胞14.7×/L，中性粒细胞78.7%，胸片示：左上纵隔增宽，建议抗感染治疗。4月8日15时30分因“发热、咳嗽伴呼吸困难10h”到该院急诊科就诊，查体：体温（T）37.5℃，脉搏（P）次/min，呼吸40次/min，血压（BP）/90mmHg（1mmHg=0.kPa）。神志清，表情紧张，口唇发绀，双侧扁桃体二度肿大，其上可见点状脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心音低钝，律齐。
初步诊断：1.急性喉水肿，痰栓；2.急性咽扁桃体炎；3.肺部感染；4.呼吸衰竭？；5.陈旧性肺结核；6.糖尿病。给予抗炎抗水肿、高流量吸氧治疗，5min后上级医师查看后指示：考虑喉头水肿，上呼吸道梗阻所致的吸气性呼吸困难，同意目前治疗。15min后因患者呼吸困难缓解不明显，颜面轻度发绀，间断吸痰，吸出大量黄色黏稠痰，1h后呼吸内科会诊，患者突然意识丧失，抽搐，呼吸停止，立刻行气管插管、呼吸机辅助呼吸、持续胸外按压等心肺复苏抢救，半小时后恢复自主心跳。BP84/34mmHg，血氧饱和度53%。4月9日12时10分转入ICU病房，BP/63mmHg，T36.2℃，P92次/min，机械通气15次/min，神志不清，呼之不应，压眶反射消失，双侧瞳孔对光反射消失，口唇发绀，双侧扁桃体二度肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断：1.肺部感染；2.急性咽喉炎；3.呼吸衰竭；4.心肺复苏术后；5.昏迷；6.糖尿病；7.陈旧性肺结核。后经治疗无效，患者于5月7日死亡。
死亡原因：1.多系统功能衰竭；2.肺部感染。
案例简析
上述病例为老年患者，有糖尿病和结核病基础病史，感染疾病容易扩散。老年人痛觉迟钝，痛阈较高，反应不灵敏，尤其对植物神经系统诱发的放射性痛更不敏感，定位不准确，就诊时医生应特别警惕。因患者机体各系统功能衰退，疾病较隐匿，医生要重视一些微不足道的症状，患者就诊血压/90mmHg，入院后未请耳鼻喉科医生会诊，是医生对急性会厌炎认识的不足。胸片示：左上纵隔增宽，不能除外咽侧感染引起颈深部感染诱发纵隔感染。医生对疾病诊断的思路不能过于简单，应有扎实的基础知识，对每一项阳性体征的发现作出正确判断。
梗阻常见原因及其诊治建议
喉梗阻引起呼吸困难很凶险，建议耳鼻喉科医生、急诊科医师对此病应多了解。喉梗阻的急诊病历一定要详细记录时间，精确到分，生命体征、意识、发绀情况及来时抢救措施要记载清楚，避免不必要的纠纷，同时还要与家属讲明病情的危险性。喉梗阻常见原因及其诊治建议如下：
1、急性会厌炎
急性会厌炎，又称急性声门上喉炎，是引起喉梗阻的重要原因，全年均可发病，以早春和秋末为多。其特点：起病急，进展迅速，男性多于女性，分为急性感染性会厌炎和急性变态反应性会厌炎，为可引起窒息的一种危重疾病。
治疗上应控制感染，足量、强有力的抗生素与类固醇联合应用，可在12~14h内缓解。用喉刀局部切开排脓，炎症未局限时可不切开，以防炎症扩散。因会厌肿胀不宜插管，必要时可考虑气管切开，若呼吸困难有一定危险时可考虑环甲膜切开。
婴幼儿急性会厌炎应与阻塞性喉炎相鉴别。阻塞性喉炎主要病变在声门下区，以嘶哑、失音和犬吠样咳为主；急性会厌炎是以吞咽困难、流口水、呼吸困难为三大特征。耳鼻喉科医生、急诊科医生和儿科医生均应有此鉴别知识，一旦怀疑会厌炎引起的喉梗阻在送院途中必须有医生伴送、有急救措施；在检查咽腔或搬动患儿时可能发生突然呼吸停止，有条件时最好有麻醉医生、儿科医生同时在场；因其短期内突然病情恶化，颈部X线等检查措施可延误抢救时机，故非必要。此类患者插管困难应当避用，必要插管时应选比年龄小1~2号的气管插管从鼻腔插入。
2、气管和支气管异物
气管和支气管异物是最常见的危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症，危及患者生命，常发生于儿童，一般是指外源性的异物。异物存留时间越久危害越甚，死亡率是1.7%~7.0%，因此原则是及时诊断，早期取出，保持呼吸道通畅，避免心肺并发症。X线检查对诊断气管、支气管异物有很大的辅助作用，不透光异物在正位、侧位X光片上可直接诊断。曾有病例为花生壳进入气道，胸片及颈侧位片均无明显异物影，因花生壳为透光的，不显影，此类应注意有无纵隔摆动、肺不张、肺气肿。
3、食管异物
食管异物是常见的急症之一，由于进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下，异物易于卡在食道入口或中段，小儿异物可压迫食管后壁或异物位置较高压迫喉部而可出现呼吸困难。
食管异物并发症与患者的年龄，异物大小、性质，存留时间长短有关。若位置较高，可引起喉梗阻症状。尖锐、腐蚀性异物可引起食管炎、食管周围炎、纵隔炎、颈深部感染、食管穿孔、气管食管瘘，从而引起下呼吸道感染，此类病例若在发病12~24h内确诊，应尽早做食管镜检查，行异物取出术；若超过24h、有局部感染者，行短时支持疗法后再取出。
来源：《中华医学信息导报》年第9期
白癜风医院南昌哪家好白癜风医院南昌哪家好