本文转载订阅号“脑卒中溶栓”，作者苏大附一院
c-6.4,0-12.3,2.8-16.3,7.2L90.9,82.5c1.1-2.6,1.7-5.4,1.7-8.4c0-12.2-10-22.2-22.2-22.2S48.2,61.8,48.2,74c0,5.9,2.3,11.2,6,15.2 l-20.7,29.9c-2.7-1.2-5.8-1.9-9-1.9c-12.2,0-22.2,10-22.2,22.2s10,22.2,22.2,22.2s22.2-10,22.2-22.2c0-6-2.4-11.5-6.3-15.5 l20.6-29.8c2.8,1.3,6,2.1,9.3,2.1c6.2,0,11.9-2.6,15.9-6.7l22.9,16.5c-0.9,2.4-1.4,5.1-1.4,7.8c0,12.2,10,22.2,22.2,22.2 c12.2,0,22.2-9.9,22.2-22.2c0-6-2.4-11.5-6.3-15.5l21.3-28.6c2.6,1,5.4,1.6,8.3,1.6c12.2,0,22.2-10,22.2-22.2S.7,27,.4,27z M24.6,.7c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1c0-7.8,6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1C38.7,.3,32.4,.7,24.6,.7zM70.4,88.2 c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1s6.3-14.1,14.1-14.1c7.8,0,14.2,6.3,14.2,14.1S78.2,88.2,70.4,88.2zM,c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1 s6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1S.8,,,zM.4,63.3c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1S.6,35,.4,35 s14.1,6.3,14.1,14.1S.2,63.3,.4,63.3z"style="fill:#FFD8A3;">缺血半暗带缺血半暗带，即IP（ischemicpenumbra），它的存在，意味着急性缺血性脑梗死患者存在可挽救的脑组织，意味着溶栓取栓时间窗的存在，意味着我们能做更多……
那么如何通过影像学手段来更好辅助我们早期诊断是否存在IP并界定IP的范围，进而正确指导临床工作呢？且听下文一一道来。
IP最初于年由Astrup等提出，指围绕梗死中心的周围缺血性脑组织，其电活动中止，但保持正常的离子平衡和结构上的完整。随着研究的进展，脑缺血演变的新模型也被提出，国外学者将脑缺血部位划分为四个区，即中心梗死区、弥散异常区、灌注异常区和最外层的良性水肿组织。
基于新的缺血模型，弥散-灌注不匹配的区域才被称之为真正的缺血半暗带，而各种模式的CT和核磁共振检查也应运而出，为缺血半暗带的快速判定提供影像学支撑依据。
c-6.4,0-12.3,2.8-16.3,7.2L90.9,82.5c1.1-2.6,1.7-5.4,1.7-8.4c0-12.2-10-22.2-22.2-22.2S48.2,61.8,48.2,74c0,5.9,2.3,11.2,6,15.2 l-20.7,29.9c-2.7-1.2-5.8-1.9-9-1.9c-12.2,0-22.2,10-22.2,22.2s10,22.2,22.2,22.2s22.2-10,22.2-22.2c0-6-2.4-11.5-6.3-15.5 l20.6-29.8c2.8,1.3,6,2.1,9.3,2.1c6.2,0,11.9-2.6,15.9-6.7l22.9,16.5c-0.9,2.4-1.4,5.1-1.4,7.8c0,12.2,10,22.2,22.2,22.2 c12.2,0,22.2-9.9,22.2-22.2c0-6-2.4-11.5-6.3-15.5l21.3-28.6c2.6,1,5.4,1.6,8.3,1.6c12.2,0,22.2-10,22.2-22.2S.7,27,.4,27z M24.6,.7c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1c0-7.8,6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1C38.7,.3,32.4,.7,24.6,.7zM70.4,88.2 c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1s6.3-14.1,14.1-14.1c7.8,0,14.2,6.3,14.2,14.1S78.2,88.2,70.4,88.2zM,c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1 s6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1S.8,,,zM.4,63.3c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1S.6,35,.4,35 s14.1,6.3,14.1,14.1S.2,63.3,.4,63.3z"style="fill:#FFD8A3;">CTP（CT灌注成像）CTP应用于急性缺血性脑卒中患者诊断时，关键在于各个循环参数的改变，而正常脑组织、缺血半暗带、梗死核心区的脑血流变化会导致循环改变，进而辅助我们综合各项参数以判定分析缺血半暗带。
CTP的常见参数有：CBV脑血容量；rCBV相对脑血容量；CBF脑血流量；MTT平均通过时间;rMTT相对平均通过时间；rDT相对延迟时间。
在CTP灌注参数中，核心梗死区在CBV、CBF方面均下降，IP区域的CBF下降而相应的CBV保持不变甚至增加，这是IP区侧支循环建立及血管代偿性扩张的结果，而CBV与CBF不匹配的区域即为IP。
目前应用CTP判定缺血半暗带的方法中普遍认可的主要有对比法（患者CBF/健侧CBF）和不匹配法（CBF与CBV不匹配），由于患者的个体差异，理论上对比法较不匹配法对半暗带的判定更准确。
有研究证明，当CBF下降程度小于50%可认为该组织存在存活的可能性，当其下降大于66%时，该部分组织死亡可能性增大；而当CBF下降大于80%，该区域脑组织基本死亡，提示无可逆缺血半暗带。
Wintermark等研究认为，rMTT小于%为判定缺血组织的最佳阈值，而rCBV小于2.0mL/g脑组织可确定核心梗死区，rMTT与rCBV不匹配即为IP。Bivard等认为，rDT大于2s为判定低灌注时间的阈值，同时，CBF与对侧相比小于40%联合rDT大于2s可区分核心梗死区与半暗带组织。
大量数据表明不同研究者统计得到的CTP参数阈值的特异性和敏感性均不同，故受试者操作特征（ROC）曲线才能帮助我们得到更加准确的梗死后脑灌注参数阈值。
Pan等研究利用ROC分析得出划分半暗带和梗死区范围的最佳阈值为：rMTT≥%及rCBV≤60%。而当前，由于缺血区新模型概念的深入，考虑传统方法未考虑CT灌注成像时对比剂循环延迟和扩散造成的影响，存在过度计算IP的可能，即「IP区域」包含最外层良性水肿组织，或增加溶栓后出血转化风险。
Kamalian等进行大样本研究后认为，当rMTT大于%或MTT绝对值大于13.5s时，可有效区分缺血组织和良性水肿组织。
与MR相比，基于CTP扫描时间短、无需考虑金属移植物伪影影响、检查费用相对低廉等特征，其优势显而易见。然而，CTP的实际应用中也存在一定问题，受扫描机器、后处理方法、数学算法及患者个体差异影响，不同参数判定IP和核心梗死区的阈值也存在差异，可比性较差，难以实现统一的诊断标准。
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有研究报道，ADC值比DWI更能精确反应梗死灶，但ADC测量梗死范围具有一定阈值。DWI能在超急性期显示出梗死范围，通过与不同序列进行参照对比，根据梗死中心区与梗死周边ADC值差异可分别出不可逆及可逆性缺血组织（IP），进而指导临床进行有效治疗。
2灌注-扩散成像不匹配成像灌注加权成像（PWI）常采用动态磁敏感对比增强（DSC）成像技术，通过对对比剂团注追踪技术进行动态增强扫描，依靠对比剂磁化率改变引起信号变化的原理成像，是最早应用评估缺血半暗带的磁共振序列。经处理后可得出相应灌注成像的参数如脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等。
研究表明，CBF下降和MTT延长是组织缺血的相对敏感指标，但存在过分估计最终梗死面积的可能性；TTP图上脑灰、白质之间无明显区别，可以清楚显示病变的范围可边界，也是研究IP常用的参数。
目前，灌注-扩散不匹配（PDM）视为临床判断IP的「金标准」，可以对缺血范围、程度、类型作出评价。一项回顾性研究认为，PWI的病灶面积比DWI病灶面积大2.6倍时早期再灌注的治疗效果最好。
DIAS、DEDAS等大型临床试验均显示，尽管是在一个更迟的时间窗（3～9h）内，基于PDM理论的溶栓仍是安全有效的；另有两个多中心研究DEFUSE和EPITHET显示对于症状发生后3～6h内存在PDM不匹配的患者进行早期溶栓治疗可提高获得良好临床疗效的概率，而不存在的患者似乎不能从溶栓中受益。
这提示：可用PDM来选择适合早期溶栓的患者，排除不能从溶栓中受益者。但是与CTP类似的是，目前划分梗死核心、缺血半暗带的参数划分及预估均存在人为误差，缺少精确化、标准化指标。
3磁敏感成像磁敏感成像（SWI）是对含铁血黄素和脱氧血红蛋白等顺磁性物质极为敏感的技术，所以可以检出脑缺血发生后局部脑组织的血流速度、代谢率及脱氧血红蛋白含量的变化，显示缺血灶及其周围异常血管改变，从而间接反映缺血脑组织的血流灌注状态。
SWI可以提示缺血半暗带的机制为：急性脑缺血时，受累血管狭窄或闭塞，侧支循环大量开放，处于梗死核心周围的缺血半暗带，处于低灌注状态，血流速度相对缓慢，组织氧摄取分数（OEF）增高，进而脱氧血红蛋白含量显著增高，血氧饱和度相应减低，SWI因对脱氧血红白蛋白等的高敏感性，可以增强静脉血管与周围组织的对比，显示侧枝循环血管。
Hung-wen等人对比较DWI、PWI和SWI在急性脑梗死患者中的应用，认为DWI-SWI和PDM之间有类似的表现。
4动脉自旋标记动脉自旋标记法（ASL）利用动脉血内水分子作为内在自由弥散标记物，利用脉冲序列将ROI上游的质子标记，经过一定反转恢复时间，对ROI中药清热解毒治白癜风北京医院皮肤科治疗白癜风
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