编者按：
今年早些时候，来自欧洲学者的一项研究发现，慢加急性肝衰竭（ACLF）在重度酒精性肝炎患者中很常见，而且感染与ACLF发作显著相关，另外，ACLF的发生显著增加了重度酒精性肝炎患者的死亡率。这些发现还在一个包括97例患者的验证队列中得到了证实。我们应该如何认识ACLF与重度酒精性肝炎的关系呢？美国马萨诸塞大学医学院教授、AASLD前主席GyongyiSzabo特针对这项研究撰写了评论文章。主要内容编译整理如下。
ACLF是一个相对较新的定义，它将慢性肝病、肝硬化的急性失代偿划分出来，并与临床预后相关联。但欧洲专家（欧洲肝脏研究协会）和亚太地区（亚洲太平洋研究协会）的专家对ACLF的定义略有不同。
整体上，ACLF指的是慢性肝病基础上由任何病因引起的急性肝衰竭。不管基础疾病是哪种肝硬化或慢性肝病，患者都可能发生ACLF，最常见的诱发原因是急性感染、肝血液灌注减少、药物或其他因素如暴饮。但暴饮导致ACLF的机制仍不清楚。
另一方面，酒精性肝炎。这是酒精性肝病的一种急性表现，不管有没有慢性肝病或肝硬化，都可以发生。酒精性肝炎初次发作的大多数患者在发作之前没有肝脏症状，没有肝硬化，也没有永久性的肝损害（因为恢复和戒酒后肝功能恢复正常）。然而，急性酒精性肝炎常可发生于晚期慢性酒精性肝病和酒精性肝硬化（Leannec肝硬化）患者中。正如Serste等的研究中所描述的，肝硬化患者中重度酒精性肝炎的临床表现可以与ACLF的定义重叠（图1）。
（图摘自SzaboG,JHepatol,）
尽管当前我们对酒精性肝病的病理机制已经有了相对较深入的了解，但对于急性酒精性肝炎的触发机制尚不明确。酒精性肝病的关键构成是酒精引起的肝细胞损伤，导致无菌性的危险相关分子模式（DAPS）的释放。由于酒精相关的肠道“渗漏”和肠道微生物组的改变，肠源性病原体相关分子模式（PAMPS）进入肝脏和全身循环，它们与DAMP共同激活了天然免疫细胞并引发促炎细胞因子的产生、嗜中性粒细胞的募集和活化的巨噬细胞迁移至肝脏。
在重度酒精性肝炎时，炎症并不局限于肝脏，因为在全身循环中可检测到水平升高的促炎症细胞因子。这些因子可产生系统效应，在多器官衰竭和肠渗漏的多个方面都发挥了作用。小鼠研究显示，暴饮后酒精引起的内质网应激和IRF3-STING途径的激活可损伤线粒体和使肝细胞凋亡，导致DAMPS的释放。在肝纤维化中，由其他原因引起肝损伤时，这个途径也被激活，这也提示其很可能参与了ACLF的发生发展。
酒精性肝炎的严重程度是通过一些临床参数和公式来定义的，如Maddrey鉴别因子（DF）、终末期肝病模型（MELD）评分或二者联合等。MELD和DF都与疾病严重程度和死亡率相关。已有大量临床研究表明，急性酒精性肝炎患者发生感染和/或多器官衰竭时，死亡率增加。还有研究显示，衰竭器官的数量与急性酒精性肝炎患者的死亡率有关。不管ACLF的病因是什么，其临床病程的严重程度和死亡率与多器官衰竭和全身炎症综合征相关。
针对Serste等的研究，Szabo教授认为，对感染发病率与酒精性肝炎临床结局的相关性进行研究，非常有价值，这有助于扩大对疾病自然史的理解。由于这项研究的样本量相对较小，Szabo教授认为，应开展样本量更大的研究回答以下几个问题：应该将ACLF的概念和诊断应用于重度酒精性肝炎的临床评估吗？如果对这个问题的答案是“应该”，那么酒精性肝炎基础上的ACLF与其他慢性肝病和肝硬化基础上的ACLF是否具有相同的临床过程和病理机制？ACLF的过程取决于诱发因素吗，如暴饮或感染？
长期饮酒的患者具有一个标志性的特征，即酒精导致的免疫抑制，但这一点经常被忽视。因此，长期饮酒人群的易感性增加，这有可能在酒精性肝炎和ACLF的不良临床过程和结局中发挥作用，这一点与其他病因基础上发生的ACLF是不同的。
另外，尽管Serste等使用肝活检来确诊酒精性肝炎，但他们并没有评估肝纤维化和肝硬化程度与ACLF的临床结局和频率的相关性。Szabo教授认为这也是研究的不足。她指出，急性酒精性肝炎活检的独有特征是“铁丝网”样表现，即细胞周围纤维化（窦周纤维化）与肝窦内大量的炎症细胞浸润。即使在没有慢性纤维化或肝硬化的情况下，这些变化也可导致门静脉压力梯度升高。因此，基于门静脉高压的临床指标来评估慢性肝病、门静脉高压和推测性肝硬化，可能产生误导。进一步了解在伴有或不伴有ACLF特征的人群之间急性酒精性肝炎的区别，以及在伴有或不伴肝硬化患者之间的区别，可能有助于将来更好地预测疾病转归和管理。
总之，评估ACLF和多器官功能障碍对于预测重度酒精性肝炎的预后很有价值，并且是一致的。我们需要更多的研究来认识：ACLF到底是一个同质现象，还是会受到基础慢性肝病的病因和病理影响和/或受到ACLF事件诱发因素的影响。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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