本文作者为温医院麻醉科陈小玲和李军，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
1.病例摘要
患儿男，7岁，24kg，会厌囊肿，拟于全身麻醉下行会厌囊肿摘除术。现病史：5个月前无明显诱因出现睡眠打鼾，伴张口呼吸，无夜间憋醒。清醒时未出现呼吸费力或活动后呼吸困难，一直未予重视。近期打鼾明显加重，且活动后开始出现呼吸困难，电子喉镜检查显示“会厌囊肿”。体格检查：呼吸平顺，双肺呼吸音清、对称，心律齐，未闻及病理性杂音。鼻黏膜慢性充血，双侧下鼻甲略肿大，扁桃体Ⅰ°肿大。会厌舌面左侧见一囊肿样新生物，遮盖整个会厌，舌根部无法窥清。电子喉镜显示（见图1）：会厌囊肿，会厌舌面左侧见一囊肿样新生物，遮盖整个会厌，舌根部无法窥清，双侧声带表面光滑，活动正常，闭合可。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患儿会厌囊肿位于会厌舌面，没有直接遮挡声门，所以安静时患儿表现为呼吸平顺，而睡眠时由于咽喉部肌群松弛会厌囊肿易遮挡声门，以及活动时由于呼吸做功增加致气道相对不全梗阻，均可导致患儿出现呼吸困难[1-3]。因此除常规术前全身评估外，尤其应对呼吸道状况进行评估，应从以下几方面着手：①依据病史初步判断呼吸道在不同情况下的通畅度；②与五官科医师协商，评估会厌囊肿的位置、大小、潜在危害及对麻醉操作的影响，并确定围麻醉期出现危急状况的应急方案；③术前尽可能多观察小儿不同体位、神志状态下的呼吸状态，掌握会厌囊肿的活动范围和规律[4,5]。
围麻醉期的预计风险包括：麻醉诱导期出现囊肿阻塞声门致急性气道梗阻、常规经口气管插管困难、标准选择的气管导管难以通过声门、术后发生喉水肿、创口出血、误吸等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1小儿困难气道的评估
麻醉前访视患儿、详细了解病史，可以预估潜在的困难气道，从而制定完善的麻醉方案，有利于避免意外发生。
一般的术前气道评估如张口度、颈后仰度、甲颏间距、颏胸距离等，其参考数值标准目前几乎均不适用于小儿[6-8]。从临床实践考虑，无论何种方法都不能完全准确地单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性。Mallampati评分法未考虑颈椎后屈因素，且观察者之间的差异很大，对其分级的评估不同，其敏感度、特异性及阳性预测值均不高，其用于小儿术前评估更加难以预示困难气道[6]；关于甲颏距离，有报道称把测量甲颏距离作为对小下颌的定量评估存在根本上的错误，因此它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标；喉镜检查有助于明确舌基底大小、会厌活动度、喉部视野，对小儿术前气道评估有直接的现实意义，但在小儿术前常难以实施[8]。
因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估[7]。使用这些综合变量评估的方法简单易懂，可行性强，患儿易于配合且能在2min内完成，具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。患儿的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，并做好充分准备。国外文献报道如果出现两个以上的异常变量就应该考虑换用其他的麻醉方法[9]。对于究竟采用哪些变量的组合作为预测困难气道的标准，仍然需要进行更多的研究、实践。
与成人一样，小儿呼吸道评估的目的仍为判断采用直接喉镜显露声门的可能性。对于婴儿、年幼小儿或不合作患儿，进行合理评估相当困难，困难气道的识别需要进行更多有良好预测价值的临床试验。
从临床角度出发，为避免发生困难插管，小儿术前检查应评估以下情况：①头后仰受限：各轴线不能重叠如颈椎关节炎、颌胸疤痕挛缩等；②张口受限：各轴线不能重叠如口周疤痕；③小颌畸形：由于舌相对过大或喉头靠上引起，如PierreRobin综合征、小颌畸形等；④上呼吸道肿物：使呼吸道变窄如喉头肿瘤、口腔肿瘤等[10-14]。
2.1.2.2目前争议较大的问题
①甲颏距离究竟能不能作为一个有效的预测指标。
②到目前为止，缺乏上述变量在不同年龄、不同性别人群中的研究数据。年龄、性别对预测困难气道有何影响。
③影像学检查对于预测困难气管插管有没有统计学意义。
④肥胖能不能作为一个预测困难插管的变量。
⑤舌扁桃体肥大对气管插管以及面罩通气有无影响[11]。
2.1.2.3最新进展
目前有关该方面的研究主要可以从以下三个方面入手：①根据患儿的解剖学特征，寻找更为有效的指标。其中包括：Krobbuaban等[12]认为患儿的身高和甲颏距离的比值较张口度、甲颏距离、头颈活动度以及改良Mallampati评分法具有更高的敏感性和阳性预测值；Merah等[13]认为对于西非人，改良的Mallampati评分、甲颏距离及上下切牙间距三种指标的联合应用为评估困难气道的最佳变量组合；此外有一些学者认为肥胖患儿优势手指纹印记分级，也是困难气道评估的一个敏感指标[14]。②随着影像学和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。其中包括：对于可能发生潜在困难插管的患儿，术前将其相关信息输入院内计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[15,16]。③可应用纤维光镜预测困难气道，包括鼻咽光镜和90°纤维光镜，前者通过鼻腔进入咽喉部，而后者则通过口腔进入咽部，二者均能很好的显示喉部结构，以便做出明确的判断。小儿纤维支气管镜有多种规格可供选择：Olympus直径4.0mm、3.6mm(中空分别为1.5mm、1.2mm)和2.2mm（无中空通道）的纤维支气管镜，Pentax直径3.5mm（中空1.4mm）和2.4mm(无中空通道）的纤维支气管镜以及KarlStorz直径3.7mm、2.8mm（中空分别为1.5mm、1.2mm）和2.5mm(无中空通道）的纤维支气管镜。其中能通过内径（ID）3.0mm的气管导管并且能供氧和吸痰的只有KarlStorz直径2.8mm的纤维支气管镜。然而，当气管导管ID更小时，则应用纤维支气管镜存在困难，需要制造更小、带中空通道的纤维支气管镜。此外，气管视像辅助系统将在小儿麻醉领域得到普遍应用[17,18,20]。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
拟选择吸入－静脉全身麻醉，并做好气管插管的准备。患儿入室血压93/56mmHg（1mmHg=0.kPa），心率92次/min，呼吸频率25次/min，平卧时呼吸平顺，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%。
2.2.1.1麻醉诱导
诱导前开放静脉通路，以面罩轻扣小儿口鼻处，吸入七氟烷麻醉，从低浓度开始逐渐增加浓度，随着麻醉深度加深，严密观察患儿呼吸状态的变化，麻醉达到Ⅲ期1级至2级。此时患儿呼吸平顺，喉镜检查可见气道通畅、声门暴露清晰，即静脉注射维库溴铵2mg，顺利插入ID5.0mm加强型气管导管。
2.2.1.2麻醉维持
完成气管插管后，采用压力控制模式进行机械通气，术中吸入七氟烷＋氧化亚氮＋氧气（低流量紧闭循环模式），间断推注肌肉松弛药和芬太尼维持麻醉深度，严密观察气道压力、呼气末二氧化碳分压的变化和手术野中气管导管的位置。
2.2.1.3术中可能事件处理
手术中外科医师在支撑喉镜下顺利摘除会厌囊肿。围术期气管导管位置和通气均良好，呼气末二氧化碳分压稳定（32～35mmHg），SpO2在99%以上；术野出血较小、术后创口无渗血，术毕患者清醒后拔除气管导管，气道通畅。但术中应注意防范上述可能不良事件。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1小儿困难气道的原因
先天性畸形及发育异常：小儿气道解剖生理变异表现为先天性畸形及发育异常，可能导致插管困难的疾病有：唐氏综合征、脑积水、小颌畸形、巨舌畸形、重度唇裂及腭裂、短颈畸形、舌或咽部血管瘤、喉乳头状瘤、声门下狭窄等。
后天性疾病：引起气道困难的局部或全身性疾病，包括肌肉骨骼病、内分泌疾病、炎症和肿瘤等。小儿后天性疾病可能导致插管困难的原因更多如：①炎症：会厌炎、咽部淋巴组织重度增生、扁桃体或腺样体肥大、口腔及下颌脓肿、喉乳头状瘤；②肿瘤：舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性或恶性肿瘤，颈胸部肿瘤如巨大甲状腺瘤或纵隔肿瘤等；③外伤或运动系统疾病：颈部及口周疤痕挛缩，颈部因骨折、脱位或关节炎致活动受限等[19]。
2.2.2.2小儿困难气道的处理原则及流程
处理成人困难气道的一般原则和美国麻醉医师学会（ASA）制订的困难气道实用规则亦适用于小儿患者。小儿困难气道处理流程见图2但是在处理小儿困难气道时，需要特别注意以下问题：
①困难气道的识别方法；
②合理的准备（设备方面、人员方面和患儿方面）；
③掌握处理已知和未知困难气道的主要方案及次要方案；
④理解和熟练掌握各种气道插管方法及紧急肺通气的原理和操作技术。
根据这些要求，Laschat等[21]最近提出了处理小儿困难气道的工作方案。然而，ASA困难气道管理实用规则中提出的原则，如早期呼唤他人帮忙、清醒气管插管、限制直接喉镜试插次数、促使患儿恢复自主呼吸或清醒等，在处理小儿困难气道中亦同等重要[22]。
困难气道小儿的麻醉处理可能并不需要进行气管插管，在一些情况下，局部麻醉、传导阻滞、局部神经阻滞或面罩麻醉等可作为合适的替代方法[23]。但是，小儿麻醉医师应建立处理困难气道的主要和备用方案，并可以随时采用该方案。
2.2.2.3术前评估患儿存在异常气道，麻醉应主要考虑什么？
在一些特殊情况下，全身麻醉诱导后，即行直接喉镜经口插管虽然并非不可能，但应选择最佳的插管方法。麻醉医师必须详细了解有关气道的病史，仔细检查患儿的头颈部。应认真回顾既往的麻醉记录，如果患儿面部畸形严重或气道梗阻严重，则面罩加压通气可能存在困难，此外合并下咽部疾病的患儿，在很大程度上依靠清醒时的肌肉张力来维持气道通畅。这两类患儿在人工气道建立以前，包括麻醉诱导、镇静和使用肌肉松弛药期间，不能因任何原因发生缺氧。需要注意的是，对于选择最佳插管方法，最为重要的是清楚麻醉后是否进一步加重通气困难[24,25]。此外，值得一提的是，对于存在先天性疾病的患儿，麻醉医师应有全面的考虑，因为该类患儿可能存在其他方面的畸形，尤其应注意考虑气道畸形，术前需有所警惕，并制订良好措施。
2.2.2.4是否使用肌肉松弛药进行气管插管？
2.2.2.5应采用何种插管方法？
2.2.2.6如何完善麻醉？
2.2.2.7特殊处理
2.2.2.8困难插管失败时的注意事项
2.2.3本例患儿的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患儿的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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