病例介绍
患者女，39岁，汉族，河南籍，农民，既往体健，无饮酒史，无手术、输血史，无受凉感冒及应用药物病史，因“眼黄1周”入院，患者1周前因应用染发剂后出现纳差、恶心、厌食及厌油，无呕吐，伴有眼黄、尿黄。
临床诊治思维过程1鉴别诊断患者因肝功能异常、黄疸入院，入院时肝损伤原因不明，需考虑排除的疾病有：
01
病毒性肝炎
本病例中，各种嗜肝病毒标志物均为阴性，常见的引起肝损害的非嗜肝病毒包括巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒IgM标志物均为阴性，故病毒性肝炎可排除。
02
肝脏恶性肿瘤、肝硬化、胆道肿瘤
原发性肝脏恶性肿瘤可为原发性肝癌和肉瘤，转移性肝癌则来源于全身其他器官，或者胆管下段壶腹部或者胰腺肿瘤，均可出现发热、黄疸、肝功能损害及肝区疼痛等，本病例影像学检查未发现肝内占位，亦无肝外肿瘤的证据，可排除上述疾病。
03
代谢性肝损害
临床以甲亢性肝损害最为常见，甲状腺激素主在肝脏代谢，生理状态下，其直接(或间接)与肝细胞内的受体相结合，不造成肝脏损害，但过量时则致肝脏损害，在甲亢合并黄疸病例中，常表现为肝功能异常，如血清转氨酶、胆红素升高等，肝细胞的不断坏死及再生导致肝纤维化甚至肝硬化，患者入院时有甲状腺功能亢进的高代谢症状，如大便次数增加、乏力、易饥、厌油、时有心悸胸闷、双手不自主抖动、怕热等。实验室检查及甲状腺B超提示(Graves病)诊断明确，故开始针对甲状腺功能亢进症治疗及护肝治疗。
04
其他因素
充血性心力衰竭，患者无心衰病史，排除淤血性肝病。患者血清铜蓝蛋白正常，无角膜K-F环，排除肝豆状核变性。
2明确诊断本患者最终行肝穿刺活组织检查，病理结果显示肝细胞变性，汇管区可见淋巴细胞、浆细胞浸润，诊断为药物性肝炎。结合病史、检查结果及病程，患者使用染发剂后出现肝损伤，考虑为急性药物性肝损伤。药物性肝损伤诊断相对复杂，需逐一排除用药史或有毒物质接触史，进一步实验室检查，包括肝功能、病毒学、肝病自身抗体等，辅助影像学无创检查，必要时肝穿刺活组织检查明确诊断。
诊疗体会染发剂成分复杂，多含有对苯二胺、对苯二酚、间苯二酚、对氨基苯酚、异丙醇及铅等多种有害物质，这些成分除可诱发细胞突变外，尚可引起特异质患者发生严重的过敏反应及中毒性肝炎。
近年随着药物种类、保健品应用及环境毒物接触增多，药物和环境毒物引起的肝损伤逐年增加，药物性肝损伤的机制主要包括：①药物及其中间代谢产物对肝脏的间接损害；②免疫过敏损害；③对肝脏其他细胞如巨噬细胞、储脂细胞、肝窦内皮细胞等损害；④药物诱发氧化应激反应损害线粒体。急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年，慢性药物性肝损伤病程一般超过6个月。
药物性肝损伤治疗，应首先停用损肝药物，辅以合理的保肝、抗炎及退黄药物治疗药物包括：异甘草酸镁、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、糖皮质激素及免疫抑制剂。对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用血浆置换、血浆吸附或分子吸附再循环系统等血液净化手段，可明显缓解胆汁淤积的瘙痒症状。异甘草酸镁治疗药物性肝损伤临床已有报道，异甘草酸镁可以减轻药物、毒物所致肝脏慢性损害，作用安全，无明显毒副作用及不良反应。
专家点评染发剂导致药物性肝损伤并非罕见。染发剂引起的药物性肝损伤很可能是洗头和梳理时导致轻微皮损，致染发剂暴露所致。
药物性肝损伤诊断目前仍采用排除法，结合RUCAM量表评估准确性会高些。本例排除诊断较好，如能结合RUCAM量表评估，诊断会显得更有依据。
本文由小编摘自任红主编《肝脏疾病疑难与经典病例：第二辑》一书，内容略有改动。
购书请长按识别北京白癜风医院好不好北京那家白癜风医院最好
转载请注明地址:http://www.mhsqa.com/rq/7496.html
